Hiperglicemia în SCA (Sindromul coronarian acut)

Se tot discută în ultima perioadă despre rolul hiperglicemiei în evoluţia şi prognosticul SCA (sindromul coronarian acut).

Hiperglicemia acută sau “de stress”, reprezintă creşterea nivelului glicemiei ca rezultat al activării mecanismelor neurohormonale la organismele expuse la stress. Evoluţia şi prognosticul nefavorabil la pacienţii cu SCA (sindromul coronarian acut) şi nivel crescut al glicemiei, este explicată în parte prin prevalenţa crescută la aceşti pacienţi a sindromului de rezistenţă la insulină.

Hiperglicemia acută agravează evoluţia şi prognosticul pacienţilor cu SCA, indiferent dacă aceştia au sau nu diabet zaharat cunoscut în momentul internării. Studiile desfăşurate până acum, sugerează totuşi un impact diferit al hiperglicemiei acute la pacienţii cu SCA în funcţie de prezenţa sau nu a antecedentelor de diabet zaharat.

O glicemie crescută este un factor prognostic negativ mai sever la pacienţii fără diabet zaharat; sunt însă şi pacienţii care au la internare valori mari ale glicemiei, existând posibilitatea unui status diabetic neidentificat şi netratat corespunzător înainte de internare, constituind un grup de risc foarte crescut; mai este de asemenea posibil ca o severitate mai mare a bolii sau un nivel de stress mai crescut să fie necesar pentru a produce un acelaşi nivel de hiperglicemie la pacienţii fără diabet zaharat. Trialurile clinice realizate, evidenţiază faptul că un control glicemic intensiv pe perioada internării, reduce mortalitatea la pacienţii cu stări critice, scade riscul agravării funcţiei renale şi reduce riscul la pacienţii cu SCA.

Definiţia hiperglicemiei acute la internare, a pacienţilor cu sindroame coronariene acute (studii recente), diabetici sau nu: valori >140mg/dl. În schimb valori >180mg/dl, definesc o hiperglicemie severă cu risc evolutiv nefavorabil.

La pacienţii cu diabet zaharat tip 2 hiperglicemia cronică şi fenomenele de insulinorezistenţă conduc la o serie de modificări în mai multe straturi celulare, favorizând iniţierea, dezvoltarea accelerată şi perpetuarea fenomenelor de aterotromboză. Apare disfuncţia endotelială care conduce la vasoconstrictie, hiperplazie intimală şi medială precum şi inflamaţie, la care se adaugă şi un status protrombotic.

Hiperglicemia acută sau de stress are un rol favorizant în dezvoltarea sindroamelor coronariene acute şi accentuează consecinţele necrozei şi distrugerii celulare promovate de ischiemia miocardică. Disfuncţia endotelială se agravează şi are loc stimularea activării plachetare, în timp ce fibrinogenul îşi înjumătăţeşte durata de viaţă.

O serie de studii recente corelează incidenţa evenimentelor coronariene adverse cu persistenţa unor glicemii>160md/dl în primele 48 de ore şi susţin ipoteza că hiperglicemia de stress este un marker direct legat de extinderea distrucţiei miocardice din infarctul miocardic acut.

Teoretic cu cât extinderea necrozei miocardice este mai mare cu atât este mai crescută şi eliberarea de catecolamine şi cortizol, având ca efect agravarea fenomenelor de insulinorezistenţă. Un aspect important care derivă din controlul intensiv al glicemiei la pacienţii cu sindroame coronariene acute este posibilitatea apariţiei hipoglicemiei şi ea considerată un factor predictiv important de evenimente adverse.

Valori < 54mg/dl au fost asociate cu o creştere de 93% a ratei de deces. Totuşi studii şi trialuri mai recente tind să acrediteze ideea că hipoglicemia nu influenţează atât de sever prognosticul pacienţilor cu sindroame coronariene acute.

Recomandările ghidurilor actuale

• pe durata spitalizării glicemia trebuie măsurată la toţi pacienţii cu sindrom coronarian acut suspicionat sau confirmat • insulinoterapia intensivă este indicată la pacienţii cu valori ale glicemiei >180mg/dl şi este benefic ca aceasta să fie menţinută între 90-140 mg/dl
• la pacienţii care nu sunt internaţi în unitatea de terapie intensivă, prin administrarea de insulină sc. glicemia să fie menţinută la valori<180mg/dl
• la pacienţii cu hiperglicemie dar fără diabet zaharat cunoscut, este necesară evaluarea severităţii afectării metabolice
• la externare toţi pacienţii cu hiperglicemie indiferent de prezenţa sau nu a diabetului zaharat, trebuie să aibă un plan de urmărire terapeutică a controlului metabolic

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *